※複数回答OK

※複数回答OK

※複数回答OK

一家族様1回限りのお申込みとなります。

お客様情報

お名前 必須

例)山田 花子

ふりがな 必須

せい

めい

例)やまだ はなこ

郵便番号 必須

〒    - 
例)012-3456

都道府県 必須

市郡区/町・村 必須

例)○○市△△区□町

丁目・番地・建物名・号室 必須

例)1-1 ○○マンション101号

電話番号 必須

 -   - 
(半角数字) 例)080-0000-0000

メールアドレス 必須

(半角英数字) 例)○○○@yahoo.co.jp
メールアドレスに誤りがありますと、お客様にメールが届きません。今一度ご確認ください。

メールアドレス(確認) 必須

(半角英数字) 例)○○○@yahoo.co.jp
メールアドレスに誤りがありますと、お客様にメールが届きません。今一度ご確認ください。

生年月日

(半角数字)
※お申込みは30歳以上の方限定とさせていただきます。
プライバシーポリシー 必須
必須

■後払い決済でのお支払いについて

⇒お支払い用紙は商品到着後に別便で郵送されます。

コンビニや郵便局にてお支払いが可能な後払い決済(お支払金額=商品代金+後払い手数料無料)に関しましては、商品到着の数日後に【後払い.com】の運営会社:株式会社キャッチボールよりお支払い用紙が郵送されます。
お支払い期限はお支払い用紙発行後14日以内となっておりますので、期間内にお支払いをお願いいたします。